问心9
因为是两台手术, 陈文强的安排自然是一台简单容易的，搭配一台相对不算复杂的, 这样才能保证手术的时间不会太长，也能保证俩人有足够的精力工作。
但他和李敏万万没想到，没想到这么一台相对不算复杂的手术，还是差点儿把患者给交代在手术台上了。
这是一例岛叶胶质细胞瘤患者, 首发症状是癫痫，2年前无诱因出现右上肢抖动, 持续时间大约几秒, 发作频率大约是每周一、两次, 患者未在意也未求医没有诊疗历史。但是两个月前, 突然症状加重，上肢抖动逐渐变成每天均有，持续时间也变成一、两分钟, 同时伴有恶心、呕吐。
这是他们在门诊收治的患者。无其它医院就诊史。在门诊做了脑ct和mri的检查。
ct片可见左侧额岛叶见片状不均匀低密度影, 其內见多发片状钙化影。mri提示左侧额叶、岛叶见长t1和长t2信号；flair像呈略高信号影；dwi像呈略高信号, 强化不明显, 左侧脑室稍受压, 未见明显水肿。
只所以把这台手术放在第二台, 是因为肿瘤主要集中在岛叶。而岛叶是中枢神经系统的“哑区”，其皮质没有特定的功能。
手术方案是早早设计好的，采用冀点入路, 经大脑皮质的外侧裂暴露肿瘤。第一步广泛地打开外侧裂, 做得很顺利。
环岛沟的显露与术前期望一致。大脑中动脉mca保留顺利。在阻断岛叶血供之后, 就可以切除肿瘤了。可就在这时，突然间出现了患者心跳停止。
好在他们这个手术间里，所有的抢救设施都一应俱全，电除颤之后，心脏又恢复了窦性节律。
麻醉科刘主任在抢救成功过后、心有余悸地让巡台护士找周主任来，她还对陈文强说：“陈院长，我觉得你还是先停一会儿，刚才那心跳停止，我怎么觉得心里还是胆突突的呢。”
“那停一会儿吧。”陈文强决定了，李敏就学他摘了目镜，抄手休息起来。
周主任隔了一会儿才过来。
“小刘，怎么回事儿？”周主任今天就跟消防队救火似的，他要是会分/身术，他绝对会把自己分成三份，不，现在要分成四份才够用的。
“刚才阻断岛叶血管的时候，突然出现了心脏骤停。”
“老陈？”周主任看向闭目养神的陈文强，带着试探性的发问：“你什么意思？”
“老周，这个岛叶，你知道，那是‘哑区’。目前没有明确的中枢功能认定。如今出现这样的反应，我怀疑是对岛叶的功能认识不足，岛叶实际上并不是我们认知中的‘哑区’。”
“那你的意思呢？”
陈文强沉吟了一下说：“继续手术，你帮着我监测患者的生命体征。我试着找找看岛叶的功能与什么对应。”
周主任皱眉：“那你要做好准备啊。不是次次心脏骤停都能抢救过来的。”
李敏站起来，掀开手术视野覆盖的盐水纱布，指着那一片已经暴露的颜色晦暗、掺杂了星星点点片状白斑的肿瘤区域，对他说：“周主任，你看这胶质瘤的颜色和范围，这是低级胶质瘤的表征。虽然她现在除了癫痫没任何体征，而癫痫发作频率已经由每周一两次，变成每天一两次不止，发现持续的时间由几秒变成了一两分钟。按着这个进展速度和肿瘤的级别，她所剩的正常日子也不多了。”
“老周，咱们试试吧。要是能多切掉一点儿肿瘤，她的存活时间还能长一些。”陈文强争取周主任的帮助。
周主任想了想说：“好吧。”但他再度提醒陈文强：“老陈，你这是赌大的了。这也可能下不了台啊。”
陈文强点头。
他不甘心就这么关颅下台。要这么简单地就认怂了，那神经外科就得赶紧关门、别再收患者好了。因为任何一个脑瘤，别看现在有脑ct，有磁共振mri，加强、造影等辅助检查，那都是提供一个参考。
至于打开脑袋看到的，未必就是影像学提供的、能做手术的情况。
手术继续。
*
李敏换了一个手术方向去阻断肿瘤的血供。但事情发展的并不顺利。没做几分钟呢，刘主任就叫停道：“诱发癫痫了。”
李敏停手，陈文强问跟台看手术的实习生：“为什么诱发癫痫了？”
实习生嗫嚅道：“与海马回有关。”
李敏看他那样子就补充道：“与海马回以及杏仁核受刺激有关。老师，我把这个血管完全阻断吧。起码术后癫痫发作的可能性会减少。”
“唔，离断吧。不然肿瘤也没法切。”
李敏顶着脑电波监测到的棘波信号，用电凝将供给肿瘤的短穿支动脉远端离断、近端她还是多上了一层银夹做保险。
周主任就赞道：“小李仔细。”
李敏却置若罔闻，她头未抬、眼睛不离术野地问刘主任：“师姐，脑电波反应？”
“棘波消失了一组。”刘主任这回轻快地回答她。“师妹继续。”
李敏继续寻找能诱发癫痫穿支血管。
陈文强等了一会儿就说：“小李，差不多了。遇到了再说。”
“好。”李敏听从指挥。
周主任笑着说：“你们俩这么做，术后完全可以写论文了。”
“我看可以。岛叶mac的分支血管与癫痫的关系。若没合适的病历，没人会做这方面的试验和研究。”
李敏又换个，继续沿着肿瘤与正常脑组织的分界线分离、阻断血管。
没顺利几分钟，再次出现了心脏骤停。
……
术前的手术方案被迫放弃。
李敏在陈文强的指挥下，开始试探性地围着肿瘤转圈。她对每根血管都采取试探性的钳夹、阻断其血供。诱发出癫痫波形的，立即做离断处理。但连着几次心脏骤停，令李敏的动作幅度越来越小。
唯一庆幸的是mac的分支血管再分支，没有像体内的其他动脉那样越来越细。
“小李啊，你这样干，天黑也做不完这个手术。”周主任说李敏。
“嗯嗯。我想找出来具体是哪儿，能引出心跳骤停。”
“老陈，你一个想法，小李就跟着给你实验，你们俩是想一个手术确定了岛叶的‘功能’吗？”
“要是能就好了。”陈文强不着急。
他能和李敏换着做术者，他不怕做到天黑去的。虽然这个手术的风险大，但同时这个手术的回报也大啊。要是能拿到既往被认为是“哑区”的岛叶功能的初探结果，这对他今年晋正高是助力，对神经外科的发展更是有极大的推动作用。
好在之后只发生了一次心跳骤停，但胶质瘤也未能全部切除。因为大脑中动脉mca分出的m2再分的几支偏长小动脉，经过试探性的钳夹试验，都会诱发心跳的改变。
周主任见状发出最严厉的警告：
“陈文强，我告诉你，停止手术！你再执意继续下去，万一心脏不能复跳，你什么研究都等于零。”
陈文强讪讪，但是还是有点儿不肯收手。
周主任这时候可不惯他了，直接给他当头一棒。
“你是嫌省院的麻烦不够多、还是嫌脑外科的患者死得少、死得慢了？你不要忘了昨天才死了一个心动过缓的。你今天再在台上死个心跳直接没的，你要神经外科停台一段时间吗？”
所以，手术只能尽可能将能切的切了，然后只能万分遗憾地关颅了。至于剩下的残留肿瘤组织，即便看到有动脉血管穿行、滋养，他们也不能、不敢再碰了。
下台之后，李敏的情绪不高，陈文强也心情沉重。因为那些残留的肿瘤组织，是有足够的滋养血管，那意味着肿瘤将很快就卷土重来。
复发，一直是胶质瘤的最可怕的致死原因。
*
他们要关颅了，巡台护士才敢把王大夫的女儿之死拿出来说。
对李敏来说，虽然王大夫那人不讨喜，但是他那小女儿是很招人喜欢的。她免不了应和大家唏嘘一番，跟着说了一些同情王大夫的话。但她更多的同情是对汪秋云的。前夫胃癌跳楼自杀、长女有先心病、现在次女又夭折了，这人简直是泡在苦水里了。
周主任就说：“老陈，托班的事儿，到底是怎么回事儿啊？我们麻醉科有两个麻醉护士，昨天休息回家带孩子去了。手术室好像也有护士回家了。这影响医护人员的心里稳定呢。”
陈文强盯着李敏给患者做最后的术野检查，很不高兴地说：“公卫那边追查了一天，昨晚十来点钟打电话告诉我：说是托班的一个孩子，上周日抱去奶奶家给老人家过生日，和差不多大小的几个孩子一起玩了大半天。那孩子发病了。托班的其他孩子在过去的十天里，都没有离开省院家属区，也没有接触过外来的亲戚等人员。”
这就是传染源找到了？
陈文强表情难辨，接着说：“公卫的人今天去追查，看他们家那几个亲戚的孩子是否有发病。如果有，那就证明这次感染不是咱们托儿所的问题。”
周主任点头道：“十有八、九是这么回事儿了。托班的其他孩子没有外来的接触史，托儿所也不可能凭空变出病毒来。”
“是啊。”陈文强点头。“咱们省院的托儿所、幼儿园，这些年一直按照最严格的标准消毒的。”
“再消毒也没用。咱们这些人哪个在医院上班一天了，敢说自己的头发丝比在学校上班的人干净？回家再洗手换衣服，也没有进门就把自己从头到脚消毒了。”
“各有利弊的事儿。咱们带菌多，但孩子早被刺激得体内产生抗体了。一般的病毒细菌都能抗得过去。”陈文强力挺省院。“像王大夫家的那孩子出事儿，有那孩子个人的原因。因为她有动脉导管未闭，还有房室返流。”
巡台护士冯姐就说：“怪不得呢，我听说病了二十多个孩子，怎么他们家孩子马上就不行了？！不过陈院长，我觉得这传染源是谁，要是让王大夫两口子知道了，那还不得打上门去啊。”
刘主任叹息道：“他们也不是故意的，再说人家孩子也是被传染生病的。”
“那是什么病毒感染呢？陈院长，这都两天了，有结果没有？”
“倾向与呼吸道的合胞病毒。发病孩子的x光片子，症状和体征，都支持这个诊断。病毒分离还要再等等。”
“那就赶紧对症给用药啊。”器械护士徐丽收拾好东西说话了。
“没特效药。要是有，省院能不给用啊。目前只能对症支持治疗。免疫球蛋白都给用了。”
他们说着话，收尾工作完成了。把患者过床，李敏带着邓大夫和实习生送患者去icu。陈文强去跟家属交代手术的情况。
这样在言论不仅在手术室，省院各科室能倒出嘴聊天的，也都在议论这件事儿。唯有儿外科的柳主任心有不忍，他去找放射线科的胡主任去了。
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陈文强与患者家属交代了手术不能完全切除肿瘤，家属听说肿瘤残余是因为动了就停止心跳，无奈也就只能接受这种情况了。
家属问及术后存活时间，陈文强就说：“看病理结果。要针对肿瘤类型做化疗。希望放化疗能够起到作用，能够抑制肿瘤的生长。”
陈文强回更衣室换衣服，手术室护士长在门帘外喊：“陈院长，梁主任找你有事儿。他让你吃了饭给他打电话。”
“嗯。我知道了。”
陈文强吃了午饭，约了梁主任到十二楼的主任办公室。
梁主任见他就先说公事：“老陈，我看王大夫平时也是很喜欢他那小闺女的样子，我就做主把王大夫的病床分了。”
陈文强立即说：“分了好。刚才我在院办看值班记录，秦处长是总值班，你俩知道吗？上一个24小时，咱们省院各科累计死了十一个人。包括王大夫的那小闺女在内。虽说没有咱们医护人员的错误，但是这时候咱们还是应该加小心一些。”
“要不让他休年假？”梁主任试探着提议。
石主任提醒道：“现在是手术季，他未必肯啊。”
陈文强毫不犹豫地说：“让他休。肯不肯的他也得休。这也是为他好。万一出点儿什么差池，别说他个人承担不了，对省院的影响也不好。像前年那个麻醉意外，最近不是还被翻出来调查么。没人愿意发生医疗事故，咱们只能把可能的隐患避免了。”
“那值班是不是要变动啊？”
“不变。你看看你们科怎么补一下王大夫的缺了。小李周日要给柳主任搭台，老石也要要上，我们这面没法跟着变动。”
省院外科现在共有八个副主任医师，一周七天八个班，每人带一组。但是小儿心外科的手术，石主任和李敏要上的。
梁主任闻言沉吟了一会儿说：“那样的话，我看看啊，该怎么才能排开。”他又想了一会儿说：“算了，我昨晚替王大夫值夜班了，普外还有三个副主任医师，一人再替他一个也就可以了。”
陈文强就点头道：“那你看着安排好了。千万可别连着值夜班，精神头不到再出事儿了，得不偿失的。”
“嗯，我会注意的。那个谢逊是周日值白班，我让他周四加值一个夜班没问题。可周三、周五是老卞和老许的夜班，艹！”梁主任骂了一句脏话，然后无奈地说：“王大志休息，变成我和谢逊给他代班了。”
“你俩是科主任。”陈文强剩余的话没有说。石主任嘿嘿一笑，劝梁主任说：“你周一的夜班，周四再上一个也还行。周四晚上都是主治医师的，你把小陈赶起来，也不会太操心。”
这样的安慰聊胜于无罢了。但是为了王大志临时的事情，大调整手术季的外科值班，显然也是不可能的。
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呼吸道合胞病毒的潜伏期是3-7天。
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岛叶以前认为是“哑区”，目前发现这个部位与内脏感觉、运动、前庭功能和语言功能有关。在高级认知领域的功能界定也在逐步深入中，如成瘾依赖、奖惩博弈、记忆等。
由于岛叶的位置深，毗邻复杂，以及功能上的不确定性，使得该部位病变的手术治疗，在今天，2020年，仍旧是神经外科研究领域的难点之一